Ansøgning om individuel handicapkørsel

Udfyld venligst
 

Samtykke

Undertegnende bekræfter på tro og love foranstående oplysninger, og er indforstået med selv at skulle fremskaffe en lægeerklæring eller lignende, hvis kommunen ønsker dette.

Samtidig gives der tilladelse til, at der må indhentes oplysninger hos bopælskommunens Social- og sundhedsforvaltning og lægekonsulent, hvis det er nødvendigt for sagsbehandlingen.

 

Elektronisk journalføring
Jeg er opmærksom på at denne ansøgning gemmes elektronisk.

Oplysninger om hjælpemilder

Oplysninger om gangforhold

Oplysninger om gangforhold fra hoveddør til taxa

Brug for medhjælper

Hvis du har brug for at have en gratis medhjælper med under transporten, skal du kontakte Visitation og hjælpemidler på 89592110. Vær opmærksom på, at dette kun bevilges hvis du har plejebehov under transporten. 


Du har vedhæftet 0 ud af 4 filer.
Du har vedhæftet 0 MB ud af 1 MB.