Du bedes udfylde udfylde følgende, hvis du har afprøvet et sansehjælpemiddel. Skemaet omhandler resultatet af afprøvningen.

Vær opmærksom på at beskrive, hvis du har oplevet ændringer inden for nævnte aktiviteter, under din afprøvning af sansehjælpemiddel.

For- og efternavn"For- og efternavn" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"For- og efternavn" skal udfyldes.

CPR-nummer"CPR-nummer" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 10 tegnDit input opfylder ikke kravet"CPR-nummer" skal udfyldes.

Dit telefonnummer"Dit telefonnummer" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 20 tegnDit input opfylder ikke kravet"Dit telefonnummer" skal udfyldes.

E-mail"E-mail" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegnDit input opfylder ikke kravet

Samtykke

Med denne ansøgning gives der samtykke til, at kommunen kan indhente oplysninger om forhold, der har betydning for kommunens behandling af min ansøgning. Oplysninger kan indhentes hos myndigheder, sygehuse og læger, samt øvrige forvaltninger i kommunen.

 

Elektronisk journalføring

Jeg er opmærksom på at denne ansøgning gemmes elektronisk.

 

 

Anskaffelse inden bevilling

Der kan normalt ikke ydes støtte til hjælpemidler eller forbrugsgoder, som ansøgerenselv har anskaffet, inden bevilling er givet. Du har pligt til at oplysekommunen herom, hvis du anskaffer ansøgte hjælpemiddel eller forbrugsgode,inden du har modtaget en afgørelse.

Hvilket sansehjælpemiddel har du afprøvet?"Hvilket sansehjælpemiddel har du afprøvet?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"Hvilket sansehjælpemiddel har du afprøvet?" skal udfyldes.

Til hvad og hvor længe har du brugt sansehjælpemidlet?"Til hvad og hvor længe har du brugt sansehjælpemidlet?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Spørgsmål vedr. din daligdag

Har sansehjælpemidler hjulpet i forhold til dit arbejde eller din uddannelse?"Har sansehjælpemidler hjulpet i forhold til dit arbejde eller din uddannelse?" er ikke udfyldt korrekt

Hvis ja, hvordan?"Hvis ja, hvordan?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Har sansehjælpemidlet hjulpet dig i forhold til dine fritidsaktiviteter?"Har sansehjælpemidlet hjulpet dig i forhold til dine fritidsaktiviteter?" er ikke udfyldt korrekt

Hvis ja, hvordan?"Hvis ja, hvordan?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Kan du overskue at være social med venner og familie?"Kan du overskue at være social med venner og familie?" skal udfyldes."Kan du overskue at være social med venner og familie?" er ikke udfyldt korrekt

Hvordan reagerer du i og efter en konflikt?"Hvordan reagerer du i og efter en konflikt?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Klarer du selv praktiske opgaver i din bolig (rengøring, indkøb, tøjvask, madlavning mm.)?"Klarer du selv praktiske opgaver i din bolig (rengøring, indkøb, tøjvask, madlavning mm.)?" skal udfyldes."Klarer du selv praktiske opgaver i din bolig (rengøring, indkøb, tøjvask, madlavning mm.)?" er ikke udfyldt korrekt

Hvilke opgaver får du hjælp til / hvad forhindre dig i at udføre opgaverne?"Hvilke opgaver får du hjælp til / hvad forhindre dig i at udføre opgaverne?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Spørgsmål til din døgnrytme

Føler du dig udhvilet om morgenen?"Føler du dig udhvilet om morgenen?" skal udfyldes."Føler du dig udhvilet om morgenen?" er ikke udfyldt korrekt

Hvornår står du ca. op morgenen?"Hvornår står du ca. op morgenen?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"Hvornår står du ca. op morgenen?" skal udfyldes.

Hvor lang tid er du ca. om at komme i gang om morgenen (fra du er vågen, til du har spist morgenmad, er kommet i tøjet osv.)?"Hvor lang tid er du ca. om at komme i gang om morgenen (fra du er vågen, til du har spist morgenmad, er kommet i tøjet osv.)?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"Hvor lang tid er du ca. om at komme i gang om morgenen (fra du er vågen, til du har spist morgenmad, er kommet i tøjet osv.)?" skal udfyldes.

Hvornår går du ca. i seng?"Hvornår går du ca. i seng?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"Hvornår går du ca. i seng?" skal udfyldes.

Hvor længe er du om at falde i søvn?"Hvor længe er du om at falde i søvn?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"Hvor længe er du om at falde i søvn?" skal udfyldes.

Anvender du forsat sove- eller indsovningsmedicin? Eller anvender du det i mindre grad end før?"Anvender du forsat sove- eller indsovningsmedicin? Eller anvender du det i mindre grad end før?" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Vågner du i løbet af natten"Vågner du i løbet af natten" skal udfyldes."Vågner du i løbet af natten" er ikke udfyldt korrekt

Beskriv en typisk nat (oplever du angst, uro, mareridt, opvågninger mv.)"Beskriv en typisk nat (oplever du angst, uro, mareridt, opvågninger mv.)" skal udfyldes."Beskriv en typisk nat (oplever du angst, uro, mareridt, opvågninger mv.)" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Andre relevante oplysninger"Andre relevante oplysninger" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Kontakt:
Visitation og hjælpemidler
Sangstrupvej 32
8500 Grenaa
Tlf.: 89 59 21 10
Email: sundhed@norddjurs.dk