Oplysnings- og ansøgningsskema - sansehjælpemiddel Del 1 - før afprøvning

Udfyld venligst skemaet

Samtykke

Med denne ansøgning gives der samtykke til, at kommunen kan indhente oplysninger om forhold, der har betydning for kommunens behandling af min ansøgning. Oplysninger kan indhentes hos myndigheder, sygehuse og læger, samt øvrige forvaltninger i kommunen.

 

Elektronisk journalføring

Jeg er opmærksom på at denne ansøgning gemmes elektronisk.

 

Anskaffelse inden bevilling

Der kan normalt ikke ydes støtte til hjælpemidler eller forbrugsgoder, som ansøgeren selv har anskaffet, inden bevilling er givet. Du har pligt til at oplyse kommunen herom, hvis du anskaffer ansøgte hjælpemiddel eller forbrugsgode, inden du har modtaget en afgørelse.

Spørgsmål vedr. behandling

Spørgsmål vedr. din dagligdag

Spørgsmål vedr. din søvn og døgnrytme

Kontakt:
Visitation og hjælpemidler
Sangstrupvej 32
8500 Grenaa
Tlf.: 89 59 21 10
Email: sundhed@norddjurs.dk