Angiv navn"Angiv navn" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"Angiv navn" skal udfyldes.

Angiv personnummer"Angiv personnummer" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 10 tegnDit input opfylder ikke kravet"Angiv personnummer" skal udfyldes.

Angiv adresse "Angiv adresse" er ikke udfyldt korrekt

Angiv telefonnummer"Angiv telefonnummer" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 20 tegnDit input opfylder ikke kravet"Angiv telefonnummer" skal udfyldes.

Beskriv indikation for røntgenundersøgelsen"Beskriv indikation for røntgenundersøgelsen" skal udfyldes."Beskriv indikation for røntgenundersøgelsen" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn

Ekstraorale røntgenundersøgelser (angiv ønsket undersøgelse)

Kranium - Lateralt Cephalogram

Panorama - Standard

Panorama - Segment

"Ekstraorale røntgenundersøgelser (angiv ønsket undersøgelse)" er ikke udfyldt korrekt'Ekstraorale røntgenundersøgelser (angiv ønsket undersøgelse)': Du skal vælge mindst 1.

Tandlægens navn"Tandlægens navn" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegn"Tandlægens navn" skal udfyldes.

Tandlægens CVR-nummer"Tandlægens CVR-nummer" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 8 tegnDit input opfylder ikke kravet"Tandlægens CVR-nummer" skal udfyldes.

Angiv adresse "Angiv adresse" skal udfyldes."Angiv adresse" er ikke udfyldt korrekt

Angiv sikkerpost-adresse"Angiv sikkerpost-adresse" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 30000 tegnDit input opfylder ikke kravet"Angiv sikkerpost-adresse" skal udfyldes.

Angiv telefonnummer"Angiv telefonnummer" er ikke udfyldt korrektVærdien indeholder flere end de tilladte 20 tegnDit input opfylder ikke kravet"Angiv telefonnummer" skal udfyldes.

Afgiv samtykke"Afgiv samtykke" skal udfyldes."Afgiv samtykke" er ikke udfyldt korrekt

Du har nu udfyldt alle oplysninger og på næste side vil du blive præsenteret for et resume og du kan sende oplysningerne. Dette gør du nederst på resume siden ved at trykke send, hvorefter skemaet vil lande hos Billund Tandpleje. 

Du vil ikke modtage nogen kvittering for skemaet, men du kan selv hente kvitteringen. Dette gør du ved at trykke på "Download filer"-knappen i toppen til venstre på kvitteringssiden.